Os casais podem enfrentar inúmeras barreiras à terapia de casal presencial, incluindo dificuldades de agendamento, necessidades de cuidados infantis e estigma. Fornecer tratamento de casal via telessaúde pode resolver esses obstáculos e melhorar a acessibilidade. No entanto, os terapeutas de casal que consideram a transição para a telessaúde podem não ter certeza de como alterar sua abordagem atual de tratamento para parto remoto. Além disso, muitas vezes há preocupações específicas sobre como lidar com questões de segurança ou casais com alto conflito por meio de telessaúde. O objetivo deste artigo é fornecer sugestões concretas, desde a triagem pré-tratamento até o tratamento, sobre como conduzir uma terapia de casal bem-sucedida via telessaúde.
Vinheta Clínica
Liz e Phil, um casal de trinta e poucos anos, apresentam-se a você para tratamento de problemas de relacionamento. Liz entra em contato para marcar a consulta inicial e relata que eles têm lutado ultimamente e precisam trabalhar em sua comunicação. Eles estão casados há 8 anos e têm dois filhos, de 6 e 4 anos. Tanto Liz quanto Phil têm empregos exigentes e ela afirma que ambos se sentem sobrecarregados com tarefas domésticas e cuidados com os filhos quando chegam em casa. Eles acham difícil se conectar e parece que não podem mais falar sobre nada sem que isso se transforme em uma discussão. Liz diz a você que ela não se sente realizada no relacionamento há aproximadamente dois anos e, embora ela e Phil tenham discutido terapia no passado, eles acharam muito difícil trabalhar em sua agenda.
Desafio Clínico
Mesmo antes da pandemia, a acessibilidade tem sido uma barreira considerável ao tratamento para terapia de casal (Doss et al., 2017 ; Wrape & McGinn, 2019 ). Dificuldades em encontrar disponibilidade sobreposta para ambos os membros do casal e do terapeuta, bem como agendamento de cuidados infantis, podem impedir os casais de se envolverem em tratamento presencial. A terapia de casal fornecida por telessaúde é um método para aumentar a acessibilidade e a pesquisa empírica apóia sua eficácia (Borcsa & Pomini, 2019 ; Treter et al., 2021 ; Wrape & McGinn, 2019 ). Vale a pena notar que o custo também é um obstáculo significativo para muitos casais, pois as seguradoras raramente cobrem o tratamento para problemas no relacionamento (Doss et al., 2017 ).). Embora essa barreira não seja sanada automaticamente por meio do tratamento remoto, seria negligente deixar essa questão de fora da discussão sobre o acesso aos cuidados para a terapia de casal. A pandemia do COVID-19 aumentou essas barreiras, com muitos casais enfrentando crescente instabilidade financeira, a necessidade abrupta de crianças que estudam em casa e a falta de limites de trabalho / vida (Pietromonaco & Overall, 2021 , 2022 ). Dado que a pandemia também criou estresse adicional para casais românticos, incluindo falta de cuidados infantis externos, separação de sistemas de apoio e estresses relacionados à saúde, a terapia de casal eficaz e flexível é atualmente de suma importância (Pietromonaco & Overall, 2021 , 2022 ).
É importante notar que, embora muitos clínicos ofereçam serviços de terapia de casal, poucos receberam treinamento formal em terapia de casal como modalidade. A intervenção diádica e a conceituação de caso são habilidades especializadas que requerem didática além das ferramentas terapêuticas individuais comuns. Muitas terapias de casal baseadas em evidências têm processos formais de treinamento e credenciamento que podem ser concluídos pessoalmente ou on-line e existem vários textos excelentes que podem ajudar a fornecer uma base para abordar o trabalho de casais (por exemplo, Christensen et al., 2020 ; Epstein & Baucom, 2002 ; Johnson, 2019). Desenvolver uma abordagem diádica pode ser útil para psicólogos de serviços de saúde de forma mais ampla, pois as intervenções baseadas em casais para tratamento individual podem ser mais eficazes do que o tratamento individual sozinho para muitas condições de saúde. Tratamentos diádicos para problemas de saúde tão variados quanto anorexia nervosa, câncer de mama, cessação do tabagismo e transtorno por uso de álcool (AUD) têm recebido apoio empírico e a lista continua a crescer (Baucom et al., 2017 ; Brandão et al., 2014 ; Epstein & McCrady, 2002 ; Haskins et al., 2021 ).
À medida que os terapeutas migraram para plataformas de telessaúde durante a pandemia, muitos profissionais relatam que a terapia remota tem sido uma experiência positiva e que planejam continuar oferecendo opções de telessaúde além do tratamento presencial no futuro (Hardy et al., 2021 ; Machluf et al., 2021 ). Pesquisas preliminares sugerem que as percepções das dificuldades da terapia de casal via telessaúde influenciam a probabilidade de realizar tal tratamento (Machluf et al., 2021 ), e os terapeutas frequentemente citam preocupações sobre como lidar efetivamente com questões de segurança, construir rapport e gerenciar altos casais em conflito durante o tratamento remoto (Glass & Bickler, 2021 ; Hardy et al., 2021 ; Machluf et al.,2021 ). O objetivo deste artigo é fornecer sugestões para terapia de casal eficaz via telessaúde, particularmente nessas principais áreas de preocupação.
A diferença mais significativa entre a realização de terapia de casal via telessaúde em oposição à presencial é o controle sobre a sala de terapia. Durante uma sessão de telessaúde, muitas vezes você se junta remotamente a duas pessoas que estão no mesmo local físico, tornando mais difícil interromper interações ou gerenciar comportamentos perturbadores do que se estivessem todos no mesmo espaço juntos. Consequentemente, muitas das sugestões apresentadas aqui serão focadas em estabelecer expectativas e prevenir comportamentos problemáticos antes que eles ocorram. As sugestões são apresentadas em ordem cronológica: pré-tratamento, sessão um e tratamento.
Pré-tratamento
Triagem
O trabalho eficaz de telessaúde com casais começa antes do início oficial do tratamento. Muitas terapias de casal manualizadas incluem um período de avaliação nos estágios iniciais do tratamento (Benson et al., 2012 ). As informações obtidas durante esse período são normalmente usadas de duas maneiras: (1) para determinar se o casal é apropriado para o tratamento oferecido e (2) para desenvolver a formulação do caso e o plano de tratamento do casal. Ao consultar um casal para telessaúde, pode ser mais benéfico determinar a aptidão do casal para o tratamento antes da sessão 1 para garantir que não haja preocupações de segurança antes de iniciar uma sessão remota (Wrape & McGinn, 2019). Essa triagem deve ser relativamente curta, geralmente em torno de 15 minutos no máximo, e deve ser realizada com cada parceiro separadamente. Muitas vezes, é mais eficaz agendar um horário para conversar com cada pessoa quando ela já estiver sozinha ou longe do parceiro. Esta breve conversa de triagem cobrirá vários tópicos sensíveis e falar com cada parceiro individualmente serve para proteger sua privacidade e fornecer a oportunidade de divulgar mais completamente.
A triagem pré-tratamento para telessaúde é semelhante à triagem para tratamento presencial. Sempre avalie a presença de violência interpessoal (VPI) com cada parceiro. A IPV é contraindicada para algumas modalidades de terapia de casal, enquanto outras podem ser apropriadas apenas para certas formas de IPV, como IPV bidirecional de baixo nível (Hurless & Cottone, 2018 ; Wrape & McGinn, 2019). Ter uma compreensão completa de como a violência se apresenta dentro de cada casal é crucial para determinar se o casal é adequado para o tratamento remoto. Isso é melhor avaliado por meio de perguntas específicas, baseadas em comportamento, apresentadas sem julgamento. Se um dos parceiros endossa a violência histórica no relacionamento, reúna detalhes adicionais sobre a intensidade, frequência e direcionalidade da violência, bem como quando aconteceu pela última vez.
Também é necessário avaliar a capacidade cognitiva para o tratamento. Triagem para ideação suicida ou homicida ativa, bem como qualquer psicose ativa ou problemas cognitivos. Por fim, avalie se há algum transtorno contínuo por uso de álcool ou substâncias. Não há diretrizes específicas para determinar o nível de uso de álcool ou substâncias que impede os indivíduos de se envolverem no tratamento, mas, no mínimo, os parceiros devem estar sóbrios durante as sessões e ter a capacidade de implementar as habilidades ensinadas na terapia. Se houver preocupações, pode ser mais apropriado encaminhar os indivíduos para tratar o transtorno por uso de substâncias ou álcool antes de iniciar a terapia de casal. Se o transtorno por uso de álcool (AUD) for motivo de preocupação, eles podem se beneficiar da Terapia Comportamental de Casal de Álcool, um tratamento de casal baseado empiricamente para AUD (Epstein & McCrady,2002 ).
Além dessas perguntas comuns de triagem, existem algumas considerações adicionais para determinar a adequação de um casal à telessaúde. Pergunte a cada parceiro sobre quaisquer problemas que possam impedir a comunicação via telessaúde. Possíveis preocupações podem ser deficiências visuais ou auditivas, histórico de lesão cerebral traumática que pode dificultar o tempo excessivo de tela ou barreiras linguísticas que podem se tornar mais difíceis em um ambiente de telessaúde. Embora esses problemas não desqualifiquem um casal para o tratamento de telessaúde, eles podem exigir planejamento antecipado. Por exemplo, clientes com deficiência auditiva ou que falam inglês como segunda língua podem se beneficiar de um intérprete para as sessões. No geral, embora grande parte do processo de triagem seja o mesmo para tratamento presencial e por telessaúde, os profissionais podem considerar a redução do limite de exclusão para tratamento de telessaúde versus tratamento presencial. Por exemplo, um casal com VPI moderada pode ser apropriado para tratamento presencial, mas pode se sentir muito arriscado para ver via telessaúde, onde o terapeuta é menos capaz de controlar a sala. Da mesma forma, casais que são muito voláteis para se envolver em conversas produtivas sobre áreas de conflito podem não ser apropriados para o tratamento de telessaúde. Estas são decisões individuais baseadas no nível de conforto de cada praticante. casais que são muito voláteis para se envolver em conversas produtivas sobre áreas de conflito podem não ser apropriados para o tratamento de telessaúde. Estas são decisões individuais baseadas no nível de conforto de cada praticante. casais que são muito voláteis para se envolver em conversas produtivas sobre áreas de conflito podem não ser apropriados para o tratamento de telessaúde. Estas são decisões individuais baseadas no nível de conforto de cada praticante.
Preparando o palco para o tratamento
Uma vez que um casal tenha sido considerado adequado para o tratamento baseado em telessaúde, existem várias etapas adicionais que podem ser implementadas para garantir um início tranquilo do tratamento. Primeiro, considere se preparar com antecedência para possíveis problemas tecnológicos. Os novos pacientes geralmente ficam ansiosos e incertos na melhor das circunstâncias, muito menos quando levam em consideração o estresse de iniciar a primeira sessão com atraso devido a problemas com a plataforma de agendamento. Para contornar isso, considere adicionar mais tempo para orientar os pacientes sobre a telessaúde. Isso pode ser na forma de uma breve verificação técnica de 10 a 15 minutos antes da primeira consulta ou agendar a sessão inicial por 90 minutos (ou adicionar 30 minutos à duração normal da consulta).
Outra consideração tecnológica antes do tratamento é como incorporar cuidados baseados em medidas (Wrape & McGinn, 2019). Algumas opções dependerão do software usado para seus registros de prática de terapia. Se este software for usado para enviar e receber formulários de admissão, pode ser possível enviar links para os clientes para concluir suas avaliações pré-sessão da mesma maneira. Ao usar essa abordagem, considere manter prontuários separados para cada cliente, para que cada parceiro tenha acesso apenas às suas próprias medidas em seu prontuário médico. Nesse caso, insira uma nota idêntica em cada gráfico após cada sessão também. Alternativamente, o e-mail criptografado também pode ser usado para medidas. Se as respostas forem compartilhadas durante a sessão para fins de tratamento, os parceiros podem optar por ler suas respostas em voz alta ou imprimir a medida e mostrá-la à câmera.
Por fim, as mesmas práticas recomendadas para telessaúde com indivíduos também se aplicam a casais. Escolha um fundo neutro para o seu vídeo, se possível, e considere adicionar algum tipo de ring light ou outra fonte de luz de computador para que você fique bem iluminado. O uso de fones de ouvido pode fazer com que os pacientes sintam que sua privacidade está mais protegida. Além disso, se você estiver trabalhando em casa ou em um escritório compartilhado, pode valer a pena investir em uma máquina de ruído branco para garantir a privacidade da sessão. Por fim, lembre-se de se envolver em práticas de autocuidado ao longo do dia (Hardy et al., 2021 ). Isso pode incluir breves intervalos de tela por hora, períodos mais longos sem tela programados, incorporação de movimento ao longo do dia ou espaçamento entre sessões.
Sessão Um
Configuração de expectativas antecipadas e solução de problemas
Como discutido anteriormente, a única desvantagem significativa ao fornecer terapia de casal via telessaúde é que é mais difícil controlar a sala remotamente. Como tal, um dos objetivos gerais deste artigo é fornecer mais estrutura no início do tratamento, para que comportamentos e padrões disruptivos não tenham chance de se desenvolver. Assim que a terapia começar, considere discutir explicitamente as expectativas e as melhores práticas para se envolver na terapia. Muitos pacientes nunca participaram de nenhum tipo de terapia, muito menos terapia por meio da telessaúde. Assim, é importante ajudar os clientes a identificar e solucionar problemas comuns que possam surgir antes que se tornem uma preocupação.
Primeiro, ajude a identificar comportamentos comuns que podem afetar o envolvimento total no tratamento. Os clientes podem se sentir mais casuais em sua casa do que em seu escritório, mas é importante que o casal trate essas sessões como faria com qualquer compromisso pessoal. Alguns pontos a serem enfatizados podem ser que os clientes devem estar completamente vestidos (roupas casuais são apropriadas, mas não pijamas ou torsos nus) e sentados eretos. Embora os casais possam precisar realizar a sessão em seus quartos para privacidade, desencoraje deitar na cama durante a sessão. Por fim, peça ao casal para minimizar possíveis distrações em seu ambiente. Isso significa não comer refeições ou beber álcool durante a sessão e todas as telas devem ser desligadas com os telefones guardados. Se um casal está particularmente preocupado em poder ser alcançado durante a sessão, talvez uma pessoa possa deixar o telefone ligado em um canto distante da sala. Ou talvez o casal possa dar à babá seu número de telefone do escritório em caso de emergência. O objetivo dessas diretrizes não é ser rígido, mas encorajar sessões produtivas ao máximo. Como tal, sinta-se à vontade para ser criativo ou fazer ajustes caso a caso. Por exemplo, para alguns casais que usam tabaco, fumar cigarros durante a sessão pode estimular o engajamento ao reduzir a abstinência de nicotina, mas para outros os cigarros podem ser usados como uma distração ou ferramenta para evitar conversas difíceis. Envolva o casal na solução de problemas de distrações potenciais também. O objetivo dessas diretrizes não é ser rígido, mas encorajar sessões produtivas ao máximo. Como tal, sinta-se à vontade para ser criativo ou fazer ajustes caso a caso. Por exemplo, para alguns casais que usam tabaco, fumar cigarros durante a sessão pode estimular o engajamento ao reduzir a abstinência de nicotina, mas para outros os cigarros podem ser usados como uma distração ou ferramenta para evitar conversas difíceis. Envolva o casal na solução de problemas de distrações potenciais também. O objetivo dessas diretrizes não é ser rígido, mas encorajar sessões produtivas ao máximo. Como tal, sinta-se à vontade para ser criativo ou fazer ajustes caso a caso. Por exemplo, para alguns casais que usam tabaco, fumar cigarros durante a sessão pode estimular o engajamento ao reduzir a abstinência de nicotina, mas para outros os cigarros podem ser usados como uma distração ou ferramenta para evitar conversas difíceis. Envolva o casal na solução de problemas de distrações potenciais também.
Da mesma forma, reserve alguns minutos no início do tratamento para solucionar possíveis problemas de violação de privacidade com os clientes. Ter um plano para lidar com qualquer criança em casa durante a sessão é de particular importância. Em última análise, a solução ideal preservará a privacidade da sessão para o casal e protegerá as crianças de ouvir quaisquer discussões ou conflitos que possam ser perturbadores (van Eldik et al., 2020). Dependendo da idade, as crianças podem precisar de uma babá. Caso contrário, as crianças podem se envolver em uma atividade usando fones de ouvido, mas tente evitar planejar uma atividade para as crianças que envolva transmitir qualquer tipo de entretenimento, se possível, para que a velocidade do Wi-Fi seja preservada para a sessão. Usar uma máquina de ruído branco ou um aplicativo de ruído branco em um telefone colocado do lado de fora da porta fornecerá privacidade adicional. Se necessário, os casais podem ser criativos sobre sua localização. Como mencionado anteriormente, muitos casais optam por concluir as sessões de terapia em seus quartos, mas também podem ir para uma garagem ou galpão, ou até mesmo sentar em um carro estacionado fora de casa para a sessão, dependendo do clima. Além de fazer um plano para lidar com crianças em casa, planos devem ser feitos para animais de estimação em casa, pois eles também podem ser uma fonte de distração durante a sessão.
Na terapia de casal, atender a pistas não verbais é extremamente importante, principalmente ao avaliar a reação de um parceiro à fala do outro (Benson et al., 2012 ; Wrape & McGinn, 2019). Assim, algumas dicas adicionais podem ajudar a garantir uma qualidade de vídeo ideal. Primeiro, o dispositivo com a câmera deve estar apoiado em uma superfície estável em vez de ser portátil. Além de criar uma qualidade de vídeo ruim, o cliente que estiver segurando o dispositivo ficará mais distraído durante a sessão. Ajuste o ângulo da câmera para que você possa ver os dois parceiros no mesmo quadro o máximo possível antes do início da sessão. Por fim, faça um plano de backup com os clientes sobre o que acontecerá se houver problemas de conectividade. Embora desligar o vídeo possa ajudar na estabilidade da internet, queremos preservar nossa visão dos pacientes sempre que possível. Se a conectividade se tornar um problema, tente deixar o vídeo no mudo e ligar para o cliente no viva-voz para obter áudio. Desative a câmera apenas se for absolutamente necessário. Embora uma sessão apenas de áudio possa ser apenas um aborrecimento ao trabalhar com alguns casais, também é possível que não poder ver os clientes em vídeo seja um motivo para cancelar a sessão. Por exemplo, alguns parceiros darão apenas sinais não verbais de que estão sendo ativados durante uma discussão antes de uma explosão. Nesse caso, participar de uma sessão sem recursos visuais pode ser iatrogênico.
Orientando o casal para o tratamento
Agora que o casal criou planos para lidar com distrações e perturbações, a última peça do quebra-cabeça é fornecer ao casal uma estrutura para o tratamento. A primeira, e talvez a mais surpreendente sugestão, é pedir a cada parceiro que fale diretamente com você em vez de falar com o parceiro durante a sessão. Além disso, quando cada parceiro está falando, há uma política firme de “não interromper”. Isso certamente não significa que os parceiros não possam se dirigir um ao outro durante o tratamento. No entanto, especialmente nas primeiras sessões, os casais podem ficar muito angustiados para lidar com o conflito de forma produtiva um com o outro. A incapacidade de se engajar em uma comunicação produtiva é muitas vezes uma força motriz por trás dos casais que procuram tratamento em primeiro lugar.2012 ; Davis et al., 2012). Se o casal tiver a mesma experiência frustrante de tentar se comunicar com seu parceiro e não progredir durante a sessão, isso pode criar um sentimento de desesperança e uma crença de que a terapia não será eficaz. No início do tratamento, o objetivo principal é que o terapeuta obtenha uma compreensão completa do que está impulsionando o comportamento de cada parceiro e que cada parceiro se sinta ouvido, compreendido e validado pelo terapeuta. O objetivo de longo prazo do tratamento é que os parceiros cumpram esse papel um para o outro, e ter esse processo modelado pelo terapeuta é o principal modo de ensinar esses comportamentos. A sugestão de que os parceiros falem com o terapeuta em vez de um com o outro torna-se mais saliente nas consultas de telessaúde. Como discutido ao longo deste artigo, é muito mais difícil interromper um casal que começou a se envolver em um padrão improdutivo de comunicação um com o outro via telessaúde. Quando cada parceiro está falando principalmente com o terapeuta, isso se torna muito mais fácil de gerenciar. É importante definir essa diretriz desde o início, ao mesmo tempo em que fornece o raciocínio por trás dessa solicitação.
Como essa abordagem significa que uma pessoa ouvirá seu parceiro e o terapeuta falarão em partes da terapia, é útil ressaltar a importância de ouvir quando o parceiro estiver falando. Indivíduos bem-intencionados podem pensar nessas interações como sendo o “tempo” de seu parceiro e começar a fazer outras coisas em vez de ouvir ativamente o que está acontecendo. Deixe claro que não é hora de fazer outras tarefas ou de se desligar da conversa. Defina também a expectativa de que a sessão será pausada se ambos os parceiros não estiverem presentes. Se um parceiro estiver falando, esse não é um bom momento para o outro parceiro fazer uma pausa no banheiro ou verificar as crianças. Se algo assim precisar acontecer, a sessão será pausada até que ambos os parceiros estejam de volta à sala. Embora isso possa parecer um limite arbitrário, falar com um parceiro sem o outro presente pode criar problemas de relacionamento durante o tratamento. Se um parceiro sair da sala, tanto o terapeuta quanto o parceiro restante podem se envolver em atividades por conta própria até que o parceiro retorne. Exceções a esta regra podem ser feitas para casais de alto conflito. Essas exceções são discutidas em detalhes na seção “Ajustes para Casais de Alto Conflito ”.
Considerações de segurança
O tratamento por telessaúde requer considerações adicionais de segurança, que exigem planejamento adicional no início do tratamento. Você pode já ter isso em seus registros de sua triagem pré-tratamento, mas certifique-se de obter as informações de contato de cada parceiro quando o tratamento começar. No caso raro de uma emergência ou uma sessão turbulenta, talvez você precise fazer o check-in com os participantes separadamente. Da mesma forma, se o registro do paciente tiver sido criado em nome de um parceiro, certifique-se de que haja uma autorização assinada no arquivo do outro parceiro para que ambos tenham acesso ao arquivo de tratamento. Por fim, pergunte com antecedência se há um membro da família que o casal deseja que seja contatado em caso de emergência. Em caso afirmativo, peça-lhes que assinem uma liberação de informações e forneçam informações de contato dessa pessoa.
No início de cada sessão, peça um endereço físico para o casal, ou para cada parceiro, se estiverem em locais separados. A coleta dessas informações serve a vários propósitos. Em caso de emergência, você poderá ligar para os serviços de emergência apropriados. Lembre-se de que usar o 911 conectará apenas a serviços locais. Se os clientes estiverem em um condado ou estado diferente, procure a aplicação da lei local e ligue diretamente para eles em caso de emergência. Pedir um endereço físico também garante que os participantes estejam em um local fixo, em vez de tentar participar de uma sessão de terapia enquanto dirigem. Participar de uma sessão enquanto dirige diminui o envolvimento na sessão, aumenta o risco de acidentes e impede o envio de serviços de emergência, se necessário. Finalmente, dependendo do estado de licenciamento, você pode ou não ser capaz de conduzir sessões com clientes em outros estados. Os participantes geralmente não estão cientes dessas restrições e podem não informar ao provedor que ingressarão na sessão a partir de uma nova configuração. A obtenção de um local físico no início da sessão evitará qualquer violação acidental dos regulamentos estaduais.
Tratamento
Alterando o tratamento para telessaúde
À medida que o tratamento começa, pode ser útil considerar a mudança de alguns elementos do tratamento para incentivar sessões produtivas de telessaúde. Por exemplo, o tratamento de Terapia de Casal Comportamental Integrativa (IBCT) geralmente se concentra no trabalho de aceitação no início do tratamento, em vez de estratégias comportamentais baseadas em mudanças (Benson et al., 2012 ; Jacobson et al., 2000). No entanto, dado que é mais difícil recuperar o controle da sessão em telessaúde, pode ser mais benéfico revisar algumas habilidades baseadas em comportamento, como regras para comunicação eficaz e ineficaz, no início do tratamento. Ajustes podem ser necessários para manter ambos os parceiros envolvidos durante uma sessão de telessaúde. Por exemplo, considere manter o turno de fala de cada parceiro mais curto em telessaúde do que em uma sessão presencial ou faça check-in para obter a resposta do parceiro ao que está ouvindo com mais frequência. Além disso, fatores terapêuticos comuns (por exemplo, aliança terapêutica, consideração positiva, empatia e colaboração) são um fator significativo no sucesso da terapia de casal e alguns pequenos ajustes podem aumentar seu benefício em ambientes de telessaúde (Davis et al., 2012). Pode ser útil aumentar a validação do parceiro que não está falando, principalmente se ele tende a se retirar quando está chateado. Implemente essa estratégia cedo, em vez de esperar até que o interlocutor fique visivelmente chateado, pois pode ser difícil ver dicas não verbais sutis no vídeo. O objetivo é evitar que alguém se retire completamente da conversa ou fique tão agitado que tenha uma explosão. Finalmente, pode ser útil passar mais tempo construindo rapport no início do tratamento antes de pressionar a discussão sobre tópicos delicados. Embora seja importante não ajudar os casais a evitar, a barreira para a saída é muito menor para uma sessão de telessaúde do que pessoalmente. Em outras palavras, pode demorar menos para um cliente decidir fechar seu laptop do que sair do consultório de um terapeuta.
Ajustes para casais de alto conflito
Não se pode exagerar que a principal diferença entre ver casais via telessaúde versus pessoalmente é que o terapeuta tem menos capacidade de controlar uma sala em que não estão. Isso é especialmente difícil quando se trabalha com casais de alto conflito. Um cenário comum que pode se apresentar ao tratar um casal de alto conflito remotamente é que o casal se volta um para o outro durante a sessão e se envolve em um conflito enquanto o terapeuta tenta interromper a partir de uma tela de computador. Para casais em que esse é um problema comum, considere instituir algum tipo de sinal para interromper a conversa. Pode ser um sinal de mão (por exemplo, sinal de tempo limite, acenar com as mãos), uma palavra específica ou um ruído (por exemplo, um apito, sino, som de gongo). Quando este sinal é empregado, toda a conversa para e ambos os parceiros olham para o terapeuta. Se essa estratégia não funcionar, pode ser útil fazer com que os participantes entrem na sessão de salas separadas. Isso garante que toda a comunicação esteja ocorrendo através da tela e o terapeuta pode ter mais facilidade para intervir quando necessário.
Se um casal ainda está lutando para passar pelas sessões sem ser marginalizado por conflitos improdutivos, considere implementar sessões separadas para cada parceiro ou interromper a sessão com cada parceiro. Ao usar este método, é imperativo que o tempo gasto com cada parceiro seja equilibrado. Em outras palavras, se você se encontrar com um parceiro individualmente, você deve pelo menos se oferecer para se encontrar com o outro parceiro individualmente pelo mesmo período de tempo. Estabeleça regras básicas para a confidencialidade em sessões individuais desde o início. Qualquer comunicação individual com qualquer um dos parceiros está a serviço da terapia de casal. Como tal, deixe claro que você não guardará segredos entre parceiros e qualquer coisa que lhe seja dita em uma discussão individual poderá ser referenciada em uma sessão conjunta.
Em raras ocasiões, um conflito pode se tornar tão intenso durante a sessão que se torna apropriado separar o casal e falar com cada um individualmente. Se isso acontecer, as mesmas diretrizes se aplicam e você deve falar com ambos os parceiros. Seja intencional sobre com quem você escolhe falar primeiro. Geralmente, é aconselhável começar falando com o parceiro mais desregulado para evitar o risco de aumentar a desregulação enquanto você fala com o parceiro. Se possível, essa conversa individual deve ser usada para fornecer algumas técnicas de regulação emocional para que ambos os parceiros possam voltar à sessão conjunta. Se isso não for possível, discuta uma estratégia para o que acontecerá após o término da sessão. Eles vão tirar um tempo antes de falar novamente? Uma pessoa se envolverá em uma atividade para se refrescar, como uma caminhada ao redor do quarteirão? Se isso acontecer mais de uma vez e o casal não conseguir regular o suficiente para permanecer envolvido na sessão, eles podem não ser adequados para a telessaúde e, em vez disso, podem ser incentivados a participar de sessões presenciais. À medida que a comunicação deles melhora, você pode decidir que eles podem retomar as sessões remotas, se preferirem.
Aplicação clínica
Pré-tratamento
Voltando a Liz e Phil, o casal da nossa vinheta de abertura, Liz acabou de perguntar se ver ela e Phil para terapia remota pode ser uma opção.
Terapeuta: Eu ofereço sessões de telessaúde. Se você tiver alguns minutos, posso fazer algumas perguntas básicas para ver se parece que você e Phil podem ser uma boa opção para terapia remota comigo. Agora é um bom momento? Você está em um ambiente privado onde podemos conversar?
Liz: Este é um bom momento para conversar.
Terapeuta: Às vezes, quando os casais estão muito angustiados, as coisas podem ficar bem intensas durante as discussões. Qual é o pior que ele conseguiu para você? Alguém gritou, jogou coisas, deu um tapa ou bateu?
Liz: Phil e eu levantamos nossas vozes ou xingamos um ao outro, mas nossas brigas nunca se tornaram físicas.
Terapeuta: A polícia já foi chamada devido a uma discussão?
Liz: Não, nunca.
Terapeuta: Você tem alguma investigação em andamento no serviço de proteção à criança?
Liz: Não.
Você continua com as perguntas de triagem e Liz não relata nada que o preocupe. Você a informa que, com base em sua discussão, é possível que ela e Phil possam ser bons candidatos para telessaúde. Você pede a Liz para que Phil ligue para você conforme sua conveniência e deixe você algumas vezes que ele estará em um local privado e disponível para responder a perguntas. Depois de falar com Phil, você decide agendar a primeira consulta de telessaúde para o casal.
Sessão Um
Terapeuta: Agora que cobrimos todos os nossos itens de limpeza, quero lhe dar algumas dicas de como nossas sessões funcionarão. Eu sei que você me disse que atualmente se sente frustrado com sua comunicação e quer trabalhar nisso. Para fazer isso, vou pedir que cada um de vocês fale comigo, e não um com o outro, quando estivermos discutindo um conflito. Quero ter certeza de que entendi completamente o que estava acontecendo com você quando o conflito aconteceu e o que está acontecendo com você agora enquanto falamos sobre isso. Eu sei que pode ser um pouco estranho, e não vamos fazer assim durante todo o tratamento, mas por enquanto é importante mudarmos a maneira como você costuma se comunicar. Prometo que economizarei espaço em cada sessão para ouvir vocês dois, para que tenham sua vez de compartilhar e responder ao que está sendo dito. Embora eu não possa garantir que vocês dois falem 50% do tempo em cada sessão, meu objetivo é garantir que vocês tenham o mesmo tempo entre as sessões. Você tem alguma pergunta?
Phil: Então não podemos falar um com o outro durante a sessão?
Terapeuta: Não exatamente. Ainda quero que nós três trabalhemos juntos na sessão. Mas quando estivermos discutindo o conflito em particular, você estará me explicando o que aconteceu junto com seus pensamentos e sentimentos. Será importante para você poder explicar como se sentiu, e será igualmente importante para você ouvir como seu parceiro se sentiu. Não é incomum que os casais assumam que entendem os pensamentos e as intenções do parceiro. Quando os casais começam a se sentir angustiados, fazem suposições cada vez mais negativas sobre os motivos do parceiro. Ao ouvir seu parceiro, você pode aprender novas informações sobre sua própria experiência durante seus conflitos. Isso significa que é importante que você esteja tão envolvido quando seu parceiro está falando quanto quando está falando. À medida que avançamos no tratamento, vocês poderão se entender melhor e sua comunicação melhorará. À medida que isso acontece, falarei cada vez menos na sessão e vocês dois conversarão cada vez mais.
Tratamento
No início do tratamento, Phil e Liz são rápidos em cair em seu padrão de comunicação típico e há uma sessão em que você leva vários minutos para interromper com sucesso uma discussão particularmente acalorada. Uma vez que a discussão tenha parado, você discute como é importante não repetir essa ocorrência.
Terapeuta: Acho que há muito progresso que podemos fazer juntos no tratamento. Infelizmente, isso será difícil de fazer se eu estiver gastando tanto tempo na sessão tentando ser ouvido. Vamos criar algum tipo de sinal para ajudá-lo a reconhecer quando você caiu em seu padrão e eu preciso de vocês dois para se desvencilharem. Isso pode ser qualquer coisa — uma palavra, um barulho, um gesto com a mão — qualquer coisa. O que você gostaria de tentar?
Liz: Um barulho de algum tipo pode ser útil. Não sei se ouviria uma palavra específica quando fico tão frustrado.
Phil: Eu concordo. Será que poderíamos tentar algo bobo ou inesperado? Isso poderia nos ajudar a sair dessa.
Vocês três decidem usar a música tema de uma de suas comédias favoritas como um sinal de que a conversa se tornou improdutiva. Você usa essa estratégia na próxima sessão e ela não apenas interrompe com sucesso o conflito, mas também alivia a tensão na sessão.
Depois de mais duas sessões, você não precisa mais usar a música e o casal começa a diminuir sua reatividade emocional ao conflito. Algumas sessões depois, cada parceiro se tornou mais hábil em entender seus próprios sentimentos e comportamentos e está aprendendo a explicar sua experiência ao parceiro. À medida que essas comunicações melhoram, você pode fazer a transição de sua função na sessão para fornecer suporte quando necessário, pois Liz e Phil trabalham juntos para entender suas funções em seus conflitos e resolver problemas conforme necessário. Quando você termina a terapia, Liz e Phil se reconectam. Embora eles ainda não concordem em tudo, e ocasionalmente enfrentem conflitos, eles são capazes de abordar esses tópicos como uma equipe, com o objetivo de entender a posição da outra pessoa em vez de esperar ganhar uma discussão.
Conclusões e principais conclusões clínicas
Embora trabalhar com casais via telessaúde possa exigir alguns ajustes no tratamento presencial típico, muitas das habilidades e técnicas que funcionam bem para casais presenciais ainda se aplicam. A transição para a telessaúde não é uma questão de reinventar a roda, mas sim de pegar o que você já faz e ajustá-lo para uma nova plataforma. Ao ajustar o tratamento para telessaúde, seja criativo e flexível (Kendall & Frank, 2018). Conforme discutido anteriormente, como você terá menos capacidade de intervir e redirecionar comportamentos em telessaúde, é importante ser proativo e não reativo. Esse objetivo pode ser alcançado investindo mais esforço nos estágios de pré-tratamento e tratamento inicial da terapia para definir expectativas e implementar diretrizes. As principais considerações clínicas para os estágios iniciais do tratamento estão resumidas na Tabela 1. Mesmo com toda a sua preparação e planejamento, ainda podem surgir dificuldades. Quando isso acontece, a telessaúde bem-sucedida pode exigir mais flexibilidade e criatividade na resolução de problemas. Envolva o casal em soluções de brainstorming também. Por fim, se você estiver trabalhando com um casal que realmente precisa ser atendido por telessaúde, mas se esforça para passar pelas sessões juntos de maneira produtiva, considere ver cada parceiro separadamente com o objetivo final de sessões conjuntas.